COPPA UGO BARONE
SVOLTE DI POPOLI CLASSICA
Concorso di Restauro e Conservazione per vetture Storiche da Competizione
9-10 settembre 2017 

RICHIESTA D’ISCRIZIONE/ENTRY FORM

Conduttore/Driver

Cognome/Surname: (richiesto)

Nome/Name: (richiesto)


Via/Street: (richiesto)

Città/City: (richiesta)

C.A.P./Post Code:

Nazionalità/Nationality: (richiesta)


Tel./Phone: (richiesto)

e-mail (richiesto)


Nr. Patente/Driving Licence n°: (richiesto)

Scadenza/Expiry date: (richiesto)

Rilasciata da/Issued by: (richiesto)



Vettura/Car

Marca/Make: (richiesta)

Modello/Model: (richiesto)

Anno


OMOLOGAZIONE (ASI / FIVA / FIA):


STORIA SPORTIVA DELLA VETTURA/HISTORY OF THE CAR:

Allega foto vettura (Max 2 mega):



Il Comitato organizzatore si riserva il pieno diritto di rifiutare qualsiasi domanda di iscrizione senza dover fornire alcuna giustificazione.

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